（此处印制公安机关名称）

检  查  证

                         X公（  ）检查字〔    〕    号

根据

□《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条和第三十七条第一款

□《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十七条第一款

□其他                                               

之规定，兹派我局民警                                                        

对                                                             

依法进行检查。

                                      公安机关（印）

                                      年   月   日

被检查人或见证人

年  月  日  时  分      

（此处印制公安机关名称）

调取证据通知书

                                X公（ ）调证字〔    〕   号

                       ：

根据《公安机关办理行政案件程序规定》第二十五条之规定，

现调取与                                              一案        有关的下列证据：                                                          

                                                         。

伪造证据、隐匿证据或者毁灭证据的，将受法律追究。

                                      公安机关（印）

                                        年  月  日

本通知书已收到。

证据持有人

           年  月  日

编号

 名称

数量

特征

备注

持有人

年  月  日

保管人

年  月  日

办案民警

办案单位（印）

年  月  日

（此处印制公安机关名称）

证据保全决定书

                            X公（   ）证保决字〔    〕    号

当事人姓名及其身份证件种类、号码，或者单位名称及其法定代表人姓名                                                     

现住址及联系方式                                             

因调查                                             一案，

□根据《                       》第  条第  款第  项之规定，

○决定对证据保全清单中的物品进行扣押、扣留/延长扣押、扣留      日（自    年   月   日至    年   月   日）。

○决定对证据保全清单中的场所、设施、财物予以查封／延长查封      日（自    年   月   日至    年   月   日）。

□根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定，

○决定对证据保全清单中的物品予以先行登记保存    日（自

      年   月   日至    年   月   日），保存地点为                     ，在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或者转移证据。

○决定对下列物品进行抽样取证。

□根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十九条第一款之

规定，决定对证据保全清单中的物品予以登记。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向           

           申请行政复议或者在三个月内依法向                   

人民法院提起行政诉讼。

附：证据保全清单

公安机关（印）

                                        年  月  日

当事人                                

      年  月  日

编号

名称

数量

物品特征或者场所地址

备注

当事人或者见证人

年  月  日

保管人

年  月  日

办案民警

办案单位（印）

年  月  日

申请回避人

姓名

性别

出生日期

现住址

工作单位

联系电话

被申请回避人

姓名

性别

工作单位

职务

申请回避理由

办案单位意见

公安机关审批意见